Mythe : La qualité ira en s’améliorant, un médecin à la fois
  

La fin du mythe – mars 2007

L’image du médecin solitaire qui personnifie chaque processus essentiel pour assure des services de la plus haute qualité, est maintenant devenue presque un mythe. Tous les médecins dépendent des systèmes, aussi bien dans les cabinets privés que dans les gigantesques installations d’envergure nationale i.

Les problèmes de qualité sont envahissants. Toutefois, la piètre qualité n’est pas le résultat d’une série d’erreurs individuelles ii.

Les médecins sont parfois individuellement comparés à des « pommes pourries » quand la sécurité des services médicaux est déficiente iii. De même, quand vient le temps d’accomplir un système de santé de haute qualité, ils en sont fréquemment considérés comme les seuls défenseurs, prêts à améliorer la qualité des services, un médecin à la fois i. Mais le rendement du système de santé dépend des agissements de plusieurs joueurs, comme dans l’analogie suivante : si dans une équipe de rameurs l’un d’eux (un médecin) rame à une cadence différente, le progrès sera lent et frustrant pour tous, avec beaucoup d’éclaboussures et d’égratignures.

La conviction voulant que la qualité des services de santé repose uniquement sur les épaules des médecins a donné lieu à des stratégies d’amélioration de la qualité telles que les lignes directrices pour la pratique clinique à l’intention des médecins. Les directives cliniques ont longtemps été considérées essentielles à l’amélioration de la qualité des services : l’idée consiste à recueillir les données probantes sur les soins appropriés à des circonstances précises et à les adapter aux besoins des praticiens pour améliorer, en bout de ligne, la pratique professionnelle ainsi que les résultats iv. L’élaboration de directives est indiscutablement appréciable, mais les médecins font face à de nombreux obstacles, dont certains échappent parfois à leur contrôle, ce qui a pour but de miner la mise en oeuvre de lignes directrices v- vii. Par exemple, l’adhésion aux directives cliniques compte souvent sur des améliorations au niveau des systèmes telles que l’acquisition de ressources, la mise en place de nouvelles installations ou l’amélioration du soutien au personnel v, viii, ix. Un spécialiste a exprimé cette réalité autrement : « Il y a eu prépondérance d’études des résultats pour les patients dans un paradigme biomédical qui demeure incomplet si l’on ne tient pas compte aussi du contexte dans lequel les malades reçoivent des soins x ».

Il n’y a manifestement pas de solution miracle pour l’amélioration de la pratique clinique xi ou pour celle de la qualité des services de santé xii, xiii. Une stratégie plus prometteuse tiendrait compte non seulement des données probantes sur les pratiques efficaces, mais aussi de celles visant la manière de transformer le système de santé dans son ensemble.

Il n’existe pas de solution facile

Même si le point de mire reste axé sur les médecins individuellement, il est connu qu’aucune personne agissant seule ne peut rivaliser avec une équipe pour mener à de meilleures pratiques et présenter de meilleurs résultats xiv. En regardant au-delà du niveau clinique, on trouve effectivement une équipe beaucoup plus grande. Elle se trouve à une échelle plus vaste, où les gestionnaires et les responsables de politiques poursuivent des initiatives d’amélioration de la qualité dans tout le système, y compris un usage plus courant de la technologie de l’information, des mesures et rapports de rendement et l’intégration des services.

Peu de gens contestent l’importance de la collaboration interprofessionnelle dans la promotion de services de santé sûrs, efficaces et de grande qualité xv, xvi. Les équipes sont moins susceptibles de commettre des erreurs que les individus, surtout quand les membres de l’équipe sont bien conscients de leurs rôles et responsabilités xvii, xviii. Un système de santé qui appuie la collaboration efficace peut améliorer la qualité des services en rehaussant la sécurité des patients et en réduisant la charge de travail, elle-même responsable du surmenage chez les professionnels de la santé xix. Les revues systématiques portant sur la collaboration et le travail en équipe démontrent également leur efficacité dans une gamme de conditions chroniques (allant du cancer à la santé mentale, en passant par les services en gériatrie) menant finalement à des hospitalisations moins longues, des coûts réduits et à une satisfaction accrue des patients xx- xxiii. Le travail en équipe offre aussi l’avantage de contribuer au transfert efficace des données probantes à la pratique viii.

Vers une approche systémique

Une autre contribution importante provenant de la recherche est d’envisager des procédés (tel que l’information et le flux des patients xxiv) et des systèmes (suites de procédés) afin d’améliorer les résultats des services de santé xxv.

La théorie de l’amélioration continue de la qualité (ACQ) contrecarre la théorie des « pommes pourries », toujours en vogue i, iii, et se base sur le principe suivant : pendant que les fournisseurs de services de santé s’efforcent de faire leur possible, leurs efforts sont limités par des procédés défectueu xi, xxv, xxvi. En mettant l’accent sur l’amélioration des procédés et des systèmes pour améliorer la qualité des services de santé, les initiatives d’ACQ permettent aux personnes de souffler.

Un exemple d’ACQ efficace provient du American Department of Veterans Affairs (VA), qui a entrepris au milieu des années 1990 une reconfiguration complète du système afin d’améliorer la qualité des services xxvii. En adoptant une approche systématique de mesure, de gestion et de responsabilisation en matière de qualité, le VA a constaté une amélioration radicale de son rendement global et des améliorations statistiquement significatives pour tous les indicateurs de qualité recueillis de 1994-1995 à 2000 xxvii. En plus de la mise en place d’indicateurs de qualité de routine et de mesures de rendement, ainsi que de l’introduction d’un système électronique de dossiers médicaux, le VA doit son succès aux contrats liés au rendement et à sa décision de faire connaître publiquement ses mesures de rendement. Ceci a servi à responsabiliser les gestionnaires pour atteindre les objectifs d’amélioration de la qualité xxvii.

Conclusion

Les médecins visent à offrir à leurs patients des services de santé de qualité, mais ils ne peuvent pas atteindre leur but seuls ou sans appui. Si nous désirons vraiment améliorer la qualité des services de santé, nous devons nous concentrer sur les systèmes dans leur ensemble, et inviter tous les acteurs à dialoguer, notamment les fournisseurs de services, les gestionnaires et les responsables de politiques.